מכתב יו"ר הארגון להנהלת ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י)

רופאים ורופאות יקרים,

בימים אלו שלח ועד ארגון הרופאים העצמאיים של מכבי מכתב רשמי להנהלת ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).

בטרם עיון במכתב עצמו, מצאנו לנכון להביא בפניכם רקע מסודר וברור באשר להליך המשפטי שבו מדובר, לעמדת הארגון, ולסיבה שבגינה
נשלח המכתב.

ההליך המשפטי שעל הפרק
לפני כשלוש שנים הגישה המדינה, באמצעות הממונה על השכר במשרד האוצר, תביעה נגד קופות החולים מכבי ומאוחדת.

במסגרת תביעה זו ביקשה המדינה מבית הדין לעבודה לקבוע כי לממונה על השכר קיימת סמכות לפקח ואף לאסדר את תגמול הרופאים
העצמאיים המתקשרים עם קופות החולים – כאילו היו עובדים שכירים – מכוח סעיף 29 לחוק יסודות התקציב. מדובר בדרישה תקדימית
ובעלת משמעות מרחיקת לכת, אשר עלולה לפגוע בליבת המודל של הרפואה העצמאית בקהילה.

החוזר של הממונה והסעד שממנו נסוגה המדינה

בנוסף לבקשה ההצהרתית בדבר עצם סמכותו של הממונה, ביקשה המדינה בתחילת ההליך גם לאכוף בפועל חוזר כללי שפרסם הממונה
על השכר, שעניינו תגמול רופאים עצמאיים בקופות החולים.

עיקרו של החוזר התמקד במודלים מסוימים של התקשרות עם רופאים עצמאיים ובתחומי פעילות מסוימים ברפואה הקהילתית, כגון רפואת
משפחה ורפואת ילדים. עם זאת, החוזר הבהיר כי אופן ותנאי ההתקשרות עם רופאים עצמאיים מצויים בתהליך של הסדרה רוחבית, וכי אין
לבצע שינויים רוחביים בכל שיטות ההתקשרות ובכל המקצועות ללא אישור מפורש, מראש ובכתב, של הממונה.

במהלך ניהול ההליך בבית הדין האזורי נסוגה המדינה מסעד זה, והודיעה כי אינה עומדת עוד על אכיפת החוזר בפועל, אלא מבקשת בשלב
זה סעד הצהרתי בלבד בדבר עצם סמכותו של הממונה.

נסיגה זו המחישה את הקשיים המהותיים והמשפטיים שבהחלת החוזר, וחיזקה את עמדת הארגון וקופות החולים בדבר היעדר סמכות
לפיקוח בפועל על רופאים עצמאיים.

עמדת הארגון והצטרפותו להליך

ארגון הרופאים העצמאיים של מכבי הצטרף להליך כמשיב, מתוך הבנה ברורה כי מדובר במאבק עקרוני על מעמדנו כרופאים עצמאיים
רבעוניים.

לאורך כל הדרך הבהרנו:
– אנו איננו עובדים שכירים, אלא נותני שירות עצמאיים.
– אנו נושאים בסיכונים עסקיים ובהוצאות ציוד, תקורה, כוח אדם וכיו'ב.
– התגמול שאנו מקבלים אינו 'שכר', אלא תמורה קבלנית לפי תפוקות.

פסק הדין בבית הדין האזורי

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב דחה את עמדת המדינה, וקבע כי לממונה על השכר אין סמכות לפקח או לאסדר את תגמול הרופאים
העצמאיים מכוח סעיף 29 לחוק יסודות התקציב.
מכתב יו"ר הארגון להנהלת ההסתדרות הרפואית בישראל(הר"י)
פסק הדין אימץ את עמדת הארגון וקופות החולים, והבהיר כי לא ניתן להחיל משטר פיקוח שכר על התקשרויות קבלניות אותנטיות, שבהן
לא מתקיימים יחסי עובד-מעסיק.

ערעור המדינה והמשך ההליך
המדינה ערערה על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.
גם בשלב זה הארגון הוא צד פעיל בהליך, וממשיך להציג באופן עקבי את עמדת הרופאים העצמאיים הרבעוניים של מכבי.

עמדת הר״י והשינוי שחל בה
בראשית הדרך הציגה הר״י עמדה נחרצת נגד מהלך הממונה על השכר, ואף הזהירה במפורש כי ניסיון להגביל בשלב ראשון קבוצות
מסוימות של רופאים עצמאיים עלול לשמש תקדים להרחבת הפיקוח לכלל הרופאים העצמאיים ובכל תחומי הפעילות. עמדה זו עמדה בקנה
אחד עם עמדת הארגון וקופות החולים.

בערעור, למרבה הצער, חלה תפנית מדאיגה בעמדת הר״י:
– הר'י חדלה מלהתנגד לעצם סמכות הממונה על השכר;
– קידמה גישה שלפיה ניתן להכפיף רופאים עצמאיים לפיקוח, בכפוף למתן 'מעטפת הגנה' של שכירים;
– ואף ייחסה משקל למקום מתן השירות (מרפאה במתקני הקופה לעומת קליניקה פרטית).

לעמדת הארגון, גישה זו שגויה מיסודה, פוגעת בעצמאות הרופאים העצמאיים ומסכנת במיוחד את רופאי הקהילה. היא אף אינה
מתיישבת עם העובדה כי מכבי הוקמה מראשיתה על ידי רופאים עצמאיים, וכי הרפואה העצמאית היא יסוד היסטורי ומקצועי של
פעילותה.

מכתב ועד הארגון אל הר"י

נוכח שינוי זה בעמדת הר״י, ראה ועד הארגון לנכון להציב גבול ברור ולפנות להר״י במכתב תקיף, המבהיר את עמדת הרופאים העצמאיים
של מכבי ואת הפגיעה הגלומה בגישה שאומצה על ידי הר'י בהליך הערעור.
המכתב המצורף משקף את עמדתנו הרשמית ואת פעילות הוועד בשמירה על מעמד הרופאים העצמאיים.
להלן המכתב שנשלח:

הנדון: עמדת הר״י בערעור – כשל ייצוגי חמור ופגיעה באמון הרופאים העצמאיים.

שלום רב,
אנו פונים אליכם בשם ארגון הרופאים העצמאיים של מכבי שירותי בריאות, המאגד אלפי רופאות ורופאים עצמאיים הפועלים במסגרת
שירותי הבריאות הציבוריים, ובפרט במסגרת קופת חולים מכבי.
פנייתנו זו נובעת מדאגה עמוקה לאופן שבו הוצגה עמדת הר״י במסגרת הערעור המתנהל בבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בע'ע
14546-07-25 על פסק דין בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב בצ'ו 50942-01-23), ומהמשמעויות הקשות הנובעות ממנה ביחס
למעמדם, לעצמאותם ולייצוגם של הרופאים העצמאיים.

1 שינוי מהותי בעמדת הר״י
בערכאה הראשונה הציגה הר״י עמדה ברורה, שלפיה סעיף 29 לחוק יסודות התקציב נועד ליחסי עבודה ואינו חל על התקשרויות קבלניות
אותנטיות של רופאים עצמאיים עם קופות החולים. עמדה זו תאמה את המציאות המשפטית והמקצועית, וכן את עמדות הארגון, קופת חולים
מכבי ומאוחדת וגורמים נוספים.
בערעור, ניכר שינוי מהותי בעמדה זו, אף על פי שבית הדין האזורי קבע בפסק דינו כי לממונה על השכר אין סמכות לפקח על תגמול
הרופאים עצמאיים. הר״י אינה מתנגדת עוד לעצם הסמכות הנטענת של הממונה על השכר, אלא ממקדת את טיעוניה בשאלת אופן
מכתב יו"ר הארגון להנהלת ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).
ההסדרה ומעמדה של הר״י בתוך המהלך. שינוי זה אינו ניסוחי או טכני; מדובר בסטייה תפיסתית בעלת השלכות מרחיקות לכת על ציבור
הרופאים העצמאיים.

2 הכשרת פיקוח על תגמול הרופאים העצמאיים
העמדה המשתמעת מסיכומי הר״י ולפיה ניתן להכפיף רופאים עצמאיים למשטר פיקוח על תגמול, הדומה לזה החל על שכירים, ובלבד
שיוקנו להם ההגנות של דיני העבודה, היא עמדה פסולה ובעייתית מן היסוד.
הניסיון לאזן פגיעה זו באמצעות "מעטפת ייצוגית" לכאורה, חלף עמידה עקרונית ותקיפה נגד עצם ההכפפה, עלול להכשיר רגולציה כופה
הפוגעת בליבת הבחירה המקצועית והכלכלית של הרופאים העצמאיים.

3 הבחנה פסולה בין רופאים עצמאיים
במיוחד חמור בעינינו הניסיון לייחס משקל נורמטיבי להבחנה בין רופאים עצמאיים הפועלים במרפאות הקופות לבין רופאים עצמאיים
בקליניקות פרטיות.
מקום מתן השירות אינו, ולא יכול להיות, מבחן למעמדם המשפטי של הרופאים העצמאיים או להצדקת פיקוח על תגמול הרופאים
העצמאיים.
דווקא רופאי הקהילה – רופאי משפחה, ילדים ומקצועות נוספים – הפועלים במרפאות הקופות ונושאים בעומס השירות הציבורי, הם אלה
שעלולים להיפגע ראשונים מעמדה זו – לו הייתה מתקבלת. בכך נוצרת פגיעה ישירה בליבת ציבור הרופאים העצמאיים, מבלי להידרש כלל
למכלול המאפיינים הנוגעים להתקשרותם עם קופות החולים ולמעמדם של רופאים אלו כעצמאיים לכל דבר ועניין.
מעבר לכך, ההתמקדות במקום מתן השירות מתעלמת מהעובדה כי גם רופאים עצמאיים הפועלים במרפאות הקופות הם בעלי עסק עצמאי
לכל דבר ועניין. רופאים אלה נושאים בעלויות תקורה, ציוד וכוח אדם, וכן בתשלומי תקורה לקופה עצמה – עלויות שאינן חלות כלל על
רופאים שכירים, ולעיתים אף עולות בהיקפן על הוצאותיו של רופא הפועל במרפאה פרטית.
מאפיינים אלה ממחישים כי העבודה במרפאה במתקני הקופה אינה יוצרת דמיון לשכירים, אלא מדגישה את הפער המהותי בין רופא
עצמאי לרופא שכיר, גם כאשר השירות הרפואי ניתן באותם מתקנים פיזיים.

4 התעלמות מההקשר ההיסטורי של הרפואה העצמאית במכבי
מעבר לכל האמור, עמדת הר״י כפי שהוצגה בערעור מתעלמת מהקשר היסטורי ומוסדי מהותי: קופת חולים מכבי הוקמה מראשיתה על-ידי
רופאים עצמאיים, ונשענה לאורך עשרות שנים על מודל של רפואה עצמאית בקהילה. מודל זה אינו תוצר של התחכמות רגולטורית או ניסיון
לעקוף פיקוח, אלא יסוד מכונן של פעילות מכבי ושל שירותי הרפואה הציבוריים הניתנים במסגרתה.
הצגת הרפואה העצמאית במכבי כמודל הדורש 'הסדרה מתקנת', או כהתקשרות חריגה המצדיקה החלה רטרואקטיבית של משטר פיקוח
שכר, חוטאת להבנת המציאות שעל בסיסה פועלת המערכת זה עשרות שנים, ומתעלמת מתרומתם המרכזית של רופאים עצמאיים לבניית
הרפואה הקהילתית בישראל.

5 מחיקת הבחירה החופשית והמציאות המקצועית
בסיכומי הר״י בערעור נעלמה כמעט לחלוטין ההתייחסות לבחירה החופשית של רופאים לפעול כעצמאיים, לנשיאת הסיכונים, להוצאות,
להיעדר זכויות סוציאליות ולהבדלים המהותיים בין עצמאי לשכיר. היעלמות זו אינה שולית; תוצאתה החלשת ההגנה על ציבור הרופאים
העצמאיים במקום שבו היא נדרשת ביותר.

6 כשל ייצוגי ופגיעה באמון
עמדת הר״י כפי שהוצגה בערעור, וביתר שאת הדברים שנשמעו מטעמה בדיון בבית הדין הארצי, יצרו תחושת ניכור קשה ופגיעה עמוקה
באמון בקרב רופאים עצמאיים רבים. כאשר ארגון־הגג של הרופאים בישראל נכון להשלים עם הכפפת רופאים עצמאיים למשטר פיקוח
כאילו היו שכירים, ואף להביע נכונות להגדירם כך, מדובר בכשל ייצוגי חמור.
הר״י אינה מוסמכת, ואינה רשאית, להמיר בחירה חופשית של רופאים במודל עצמאי בפתרון קולקטיבי כפוי בשם 'הגנה'. תפקידה של הר״י
הוא לעמוד לימין הרופאים בכל אפיק מקצועי שבו בחרו – לא להקריב ציבור אחד על מזבח הסדרה רגולטורית.

7 קריאה ברורה לתיקון עמדת הר"י
אנו סבורים כי נדרשת מהר״י בחינה מחודשת, פומבית וברורה של עמדתה בהליך זה, וחזרה לעמדה העקרונית שהציגה בערכאה
הראשונה: עמדה המגינה על עצמאות הרופאים, מתנגדת להרחבת סמכויות רגולטוריות הפוגעות בהם, ושוללת הבחנות מלאכותיות בתוך
ציבור הרופאים העצמאיים.
ככל שעמדת הר״י לא תתוקן ולא תובהר, לא ניתן יהיה להתעלם מן ההשלכות הקשות שיש לכך על אמון הרופאים העצמאיים ביכולת
הר״י לייצגם נאמנה, על כל המשתמע מכך.

בברכה,
פרופ' צחי גרוסמן.
יו'ר ארגון הרופאים העצמאיים.