טופס דיווח

לאור עשרות דיווחים שהגיעו לארצ”י באשר להתערבויות קשות של מערכי הביטוח הפרטי והמשלים בישראל בפרוצדורות הרפואיות; החליט הארגון לקדם פעילות בנושא אל מול חברות הביטוח והרגולטור.
הטופס שלפניכם, מאפשר העברת מידע באופן אנונימי או בגילוי שם אודות מקרים ואירועים בהם התקיימה פגיעה בזכויות הרופא, זכויות המטופל או התערבות בהליך הרפואי.
הדיווח יועבר לצוות משפטי רחב של משרד עורכי הדין שמואל ליאור, המלווה את הארגון בהליך המדובר וכן ישמש את הארגון בפעילותו אל מול חברות הביטוח והפיקוח על הביטוח.

*הפניה מיודעת לנשים וגברים כאחד, הטופס מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד

תאריך המקרה:
שם הרופא המעורב:
מ.ר:
שם המטופל המעורב:
ת.ז:
גיל המטופל
מין המטופל
שם החברה המבטחת
שם פוליסה של המטופל
מספר פוליסה של המטופל

נושא התלונה


צרף קובץ

פרטי התקשרות:

שם מלא:
תעודת זהות:
טלפונים:

אימייל:
כתובת מלאה:

שינוי גודל גופנים