מאת
ד"ר אייל שפירא

בחלק א', התייחסנו למערכת הבריאות הישראלית, לעומת מקבילותיה הבריטית והאמריקאית.
ראינו כיצד מניעים שונים, יכולים להפעיל כוח בשיקולי המדינה, בהם תפישה חברתית ביחס לזכויות האזרח, אתגרים בהרגלי האוכלוסיה ועוד.
כעת נבחן שני מודלים למערכות בריאות נוספות- הקנדית והגרמנית, המייצגות תפישות נוספות לצד מבנים שונים משראינו עד כה.

מודל קנדה

קנדה היא מדינה שוויונית באופייה ונוטה להקדיש משאבים ציבוריים לרווחה.
בקנדה קיימת מערכת רפואית ציבורית מפוקחת ולצדה, מערכת פרטית משגשגת.
איזון זה נועד להפחית את עלויות המדינה בניהול מערכת בריאות עצומה המשרתת כ 35 מליון אזרחים.
האחריות העיקרית לספק את שירותי הבריאות מוטלת על 10 פרובינציות ו 3 טריטוריות, הנסמכות על תקציב שמוענק פעם בחמש שנים וממומן באמצעות מיסי מדינה שונים.
13 גופים אלה מחויבים לפעול במסגרת חוק הבריאות הקנדי הקובע את היקף הסל הרפואי שכל אזרח זכאי לו במימון מלא.
במדדי השוואה בינלאומיים איכות החיים בקנדה מדורגת בין הראשונות בעולם.

ההוצאה הרפואית לאדם מגיעה בקנדה לכ-4,722 דולר בשנה (10.5% מהתמ"ג ).
מימון המדינה עומד על כ 70% מסך ההוצאה על בריאות.

67% מהאזרחים הקנדים מחזיקים גם בביטוח בריאות פרטי המכסה שירותים שלא נכללים בסל הציבורי והמדינה מפקחת
על מחירי הפרמיות כך שלכל אחד תהיה גישה מלאה לכיסוי ולטיפול רפואי.

מערכת בריאות זו נהנית מכל העולמות.
שיעור הזוכים לרופא מטפל, גבוה פי ארבעה מאשר בארה"ב.

יחד עם זאת,
30% מתקשים לשלם על הליכים רפואיים,
21% מדווחים על תורים ארוכים לטיפול אחרי אבחנה (לעומת 9% בארה"ב או 31% בבריטניה)
30% ממתינים יותר מחודשיים לרופא מומחה (לעומת 6% בארה"ב).

המערכת הקנדית והישראלית דומות באופן בו האוכלוסיה מקבלת שירותי בריאות משולבים, פרטיים וציבוריים.
בשתי המערכות ישנו שילוב של רפואה ציבורית מסובסדת ופרטית משלימה במימון אישי נוסף,
אולם במערכת הקנדית ישנה הפרדת מערכות – ציבורית לחוד ופרטית לחוד באופן מסודר ברמה המבנית כמו גם בקרה בריאה על גופי הביטוח.
ישראל, מבקשת להידמות למערכת הקנדית אך מתעלמת מאורך התורים וחוסר האפקטיביות במערכת זו.

בנוסף, במערכת הישראלית ישנו "שעטנז" – ערבוב לא בריא בין המערכות היוצר עיוותים נוספים כחוק הצינון (באופן שמונע רצף טיפולי בין המערכת הציבורית לפרטית)  ומפר את האיזון בשיקול הדעת הרגיש שבין עלויות הטיפול הרפואי, לבין רמת כח האדם הרפואי המומחה, קדמת השירותים והמשתלים, הנגישות והזמינות.

זאת ועוד, רוב הרופאים בקנדה עובדים כעצמאים במרפאות שבבעלותם לפי "תשלום עבור שירות" ומשולמים ישירות ע"י הפרובינציה האחראית תוך שמירה על זכויות הרופא ושקיפות, דבר שאינו מיושם במערכת הבריאות בישראל, בה ניתן כוח בלתי סביר לקופות החולים ולחברות הביטוח בבואן לתגמל את הרופא העצמאי המטפל.

המודל הגרמני

מערכת הבריאות הציבורית הראשונה בעולם הונהגה בגרמניה במאה ה 19 והיא מודל של מדינות רבות, בהן גם ישראל. כמו במערכת הקנדית והבריטית, גם בגרמניה טיפול רפואי נתפס כזכות בסיסית ואסור למנוע אותו מאיש.
כל תושבי גרמניה – אזרחים, סטודנטים ומי שעובד בה כחוק – חייבים להחזיק בביטוח רפואי.
הם יכולים לקבל אותו במעל 150 קופות חולים ממשלתיות, או באמצעות ביטוח פרטי (PKV).
ביטוח החובה מבוסס על תפיסת מדינת רווחה, בה כל אזרחי המדינה מממנים בכ  16% מהשכר שלהם.
מי שמרוויח מתחת לסף מסוים, אינו חייב בתשלום.

85% מאזרחי גרמניה מבוטחים באמצעות הביטוח הממשלתי.
עצמאי, או מי ששכרו השנתי עולה על כ 60,000 יורו, יכול לבחור לפרוש מהביטוח הציבורי ולבטח עצמו בביטוח פרטי.
הביטוח הפרטי מרחיב את סל השירותים ומאפשר לבחור טיפול ע"י מגוון רחב יותר של רופאים ומומחים בכירים.
34% מהאזרחים מבוטחים בביטוח פרטי.
המדינה מקשה על ביצוע מעבר למערכת הפרטית, בכדי למנוע עול מימוני נוסף אותו מממנת האוכלוסיה העשירה.
הפרישה מהמערכת מותנית בתנאי סף קשיחים, וחברות הביטוח הפרטיות מוגבלות ברווחים קבועים.

בגרמניה השיטה מאורגנת כך שהרופאים ונותני שירותי הבריאות עובדים בצורה עצמאית ופרטית, ומקבלים מטופלים מכל סוגי הביטוחים. המשמעות היא, שניתנת למטופל זכות בחירת רופא על פי קריטריונים החשובים לו (נגישות, תת מומחיות, המלצות וכו') והוא אינו מחויב לרופא אצלו ביקר, כך הוא יכול לקבל חוות דעת שנייה, או לבחור רופא אחר בפעם הבאה שיזדקק לטיפול.

השיטה עובדת. בכל מדד הקשור לגישה ולהוצאות טיפול, גרמניה מדורגת גבוה,

7% מתושבי גרמניה ויתרו או התקשו לקבל שירות בעקבות עלויות,
4% התקשו לשלם את החשבונות הרפואיים שלהם.
3% בלבד המתינו יותר מחודשיים לרופא מומחה.
זמני ההמתנה לרופא נמוכים והמדינה אינה מודדת אותם.

בישראל, מערכת הבריאות דומה לזו הגרמנית, אולם בשונה ממנה, חלקה של המדינה בהוצאה על בריאות הוא 62% בלבד – אחד השיעורים הנמוכים בקרב מדינות OECD בעוד בגרמניה מממנת המדינה  כ-85% מההוצאה על בריאות.

בנוסף, ישראל מפעילה 4 קופות חולים המנגישות את שירותי הבריאות המאושרים בסל הבריאות.
במקור,בקשה המדינה לעודד תחרות בין המפעילות, באופן שיפחית את העלויות לציבור,
אולם התחרות כמעט אינה קיימת בשירותי הסל ובפועל,
עלויות תפעול, אחזקת מבנים, כח אדם ועוד המוכפלים פי 4, מסרבלים את הצרכן בבירוקרטיה בלתי הכרחית ותשלום עודף שלא לצורך.

במציאות בה קופות החולים מרחיבות את השימוש ברופאים עצמאיים המשלמים בעצמם על קליניקות, ציוד ושירותים נוספים ניתן ליצור חיבור ישיר בינם ובין המדינה ללא פערי תיווך ובאופן שיצור גישה ישירה לכלל המבוטחים במדינה ללא תלות בקופה חולים כזו או אחרת.

רפורמת הבריאות 2016, מבקשת ליצור רגולציה על שירותי הבריאות הפרטיים אולם במקום לפקח ולבקר את התנהלות המבטחים היא נותנת להם יד חופשית להוריד את רמת שירותי הבריאות בישראל ככלל, כולל רמת הכיסוי, הטכנולוגיות והציוד הרפואי, הזמינות ואיכות כוח האדם המטפל.

נדמה שגם המחוקק לא שער שהתנהלות זו, לא תוריד את ההוצאה הפרטית עבור שירותי הבריאות, אלא את רמת אמון הציבור במערכת הבריאות כולה, דבר שיביא בתורו, לעלייה נוספת בתשלומים על שירותי בריאות פרטיים, לעתים עד 100% מעלות הטיפול.
שוב עולה השאלה, מדוע ממשיך המחוקק לצעוד לעומק הרפורמה, שכשלה בכל פרמטר אפשרי.