הרופאים העצמאים, שהם כשליש מסך הרופאים וחלקם מועסקים כעצמאים בקופות ובבתי החולים, זועמים על כך שלא קיבלו נציגות בוועדה המייעצת לתכנון כוח אדם ברפואה ■ משרד הבריאות: "המשרד עושה מאמצים לחזק ולשמר את מאפייניה הציבוריים של מערכת הבריאות"
מספר הרופאים הפעילים בישראל כיום מוערך ב–30 אלף, אלא שלא כולם מועסקים באותו האופן ויש ביניהם שונות רבה. רובם מועסקים כשכירים בבתי החולים ובעיקר בקופת חולים כללית, ואילו שאר קופות החולים נוטות להתקשר עם רופאים כעצמאים. כך, מספרם של הרופאים העצמאים ככל הנראה הוא סביב 10,000 (חלקם רק עצמאים וחלקם משלבים משרה כשכירים).
לפי דו"ח של מרכז המחקר והמידע של הכנסת מאפריל 2024, 75%–85% מהרופאים במכבי, מאוחדת ולאומית מועסקים כעצמאים, ואילו בכללית שיעורם מגיע ל–25% בלבד. עם זאת, בדו"ח צוין כי יש להתייחס בזהירות לנתונים, שכן שיטות ההעסקה בקופות שונות, ואין גורם רשמי שעוקב אחרי פילוח הרופאים. באותו דו"ח צוין כי הממונה על השכר במשרד האוצר מסר כי הוא פועל לקידום מדיניות להגבלת שכרם ואופן העסקתם של הרופאים העצמאים וכי הנושא נמצא כעת בערכאות משפטיות. עוד צוין כי לרוב העסקה דרך מודל זה (עצמאים) משתלמת יותר עבור הרופאים, אך דורשת עיסוק במעטפת ולוגיסטיקה (למשל, לדאוג בעצמם לרופא מחליף במקרה הצורך).
אז איך בכלל מתגלגל רופא להיות עצמאי? בשיחה משותפת עם שלושה רופאים עצמאים החברים בארצ"י (ארגון הרופאים העצמאים בישראל), מסביר ד"ר צור בן חיים, אורתופד מומחה העובד בבית חולים העמק וכן בקופות החולים מכבי ולאומית, "התמחויות עושים בבתי החולים או במחלקות לרפואת המשפחה של קופות החולים. ברגע שמסיימים את ההתמחות יש אפשרות להשאיר אותך כבכיר בבית חולים או לא. אפשר להסכים שכל מי שנשאר כרופא בכיר הוא קודם כל רופא וקלינאי טוב, אבל יש גם הרבה שלא יישארו מהסיבה הפשוטה שכמות התקנים מוגבלת".
ברגע שזה קורה, הוא מסביר, אותם רופאים שהשקיעו שנים רבות בהכשרתם צריכים למצוא דרך להתפרנס ויוצאים למסע בין הקופות — שכאמור רובן מעסיקות רופאים במתכונת של עצמאים. לא פחות חשוב מכך, יש לזה גם סיבות כלכליות. "אני לא מכיר שום רופא מומחה שאין לו נפח אדיר, חצי או יותר מהכנסתו, מרפואה עצמאית. אין לו ברירה. אצלי למשל, שני שלישים מההכנסה היא מהרפואה העצמאית".
עם זאת, לא עבור כולם זה המסלול, ויש כאלה שעושים זאת כהחלטה מודעת. "אני הייתי בכלל במסלול להפוך למנהל יחידה בבית החולים שבו עבדתי, ופשוט עזבתי את זה", מספר נועם (שם בדוי), רופא נשים מומחה העובד בכמה קופות חולים כשכיר וכעצמאי.
"מטופלות הגיעו אליי אחרי תשעה חודשי המתנה למרפאה מייעצת, ואז קיבלו תור לניתוח רק ארבעה־חמישה חודשים קדימה. הכעס שלהן על המערכת היה מתגלגל אליי. החלטתי שזאת רפואה שאני לא מוכן לעשות. זאת רפואה שמזלזלת בציבור, וזה בגד בכל העקרונות שלי לטיפול נכון. היום אני מנתח כעצמאי — עדיין במסגרת הסל, אבל ההבדל הוא שאצלי המטופלות זוכות לתור בתוך חודשיים, ובתוך חודשיים וחצי הן כבר בהחלמה אחרי הניתוח. רופאים עצמאים זאת רפואה ציבורית איכותית, שרואה את המטופל מול העיניים. זו רפואה ציבורית, אבל אחרת".
"סוג של עיוורון"
ב–14 בינואר הודיע משרד הבריאות מיהם הגורמים שיהיו חברים בוועדה המייעצת לתכנון כוח אדם ברפואה — שעל הקמתה סוכם במסגרת המו"מ שערך המשרד מול ההסתדרות הרפואית (הר"י). ועדה זו תעסוק לראשונה בתכנון כוח האדם הרפואי לטווח הארוך, במקום להתנהל ממשבר למשבר.
אף שנדמה היה שהרכב הוועדה רחב, וכולל בין היתר גורמים ממשלתיים (ממשרדי הבריאות והאוצר), נציגים מהר"י, מבתי החולים, מקופות החולים, מהאקדמיה ומהציבור — ובסך הכל יותר מ–20 חברים — נציגות רשמית לרופאים העצמאים אין.
"הרפואה בארץ עובדת במודל היברידי — עם רופאים שכירים ורופאים עצמאים. כשרואים הרכב כזה של ועדה זה כמו להסתכל על התמונה עם עין אחת סגורה. יש כאן סוג של עיוורון", אומרת ד"ר נורה שבסו, רופאת נשים מומחית פריון ו–IVF (הפריה חוץ־גופית), העובדת במרכז רפואי צפון (פוריה) בטבריה, בקופת החולים מכבי וכן במכבי אסתטיקה.
"בתור רופאה עצמאית צעירה, שסיימה התמחות ורוצה לפתוח קליניקה פרטית או לעבוד כעצמאית, יש לי המון אתגרים", ממשיכה שבסו. "אני נתקלת בסוגיות שרופאים שכירים לא צריכים להתעסק איתן ויש להם ראש שקט. למשל עומסי עבודה שונים, אתגרים בהתמודדות מול ביורוקרטיה ורגולציה כמו רשות המסים, ביטוח לאומי ורואי חשבון, והתמודדות מול ביטוחים פרטיים".
לדברי נועם, כשמטופל רוצה כיום ללכת לרופא מומחה בקופות החולים, רוב הסיכויים שמי שהוא יפגוש שם הוא רופא עצמאי. "להתעלם מקבוצת האנשים הזאת, שיש להם אינטרס עילאי שהרפואה כאן תהיה יותר טובה, ולא להכניס אותה לצוות חשיבה לאן הרפואה בישראל הולכת —זה לבגוד באזרחים ולתת את הכוח לחבורה של פוליטיקאים לבנות כאן רפואה לא נכונה וארכאית".
איך אתם מסבירים את זה שלא הכניסו נציגות לוועדה?
בן חיים: "חשבו על זה והחליטו בכוונה שארצ"י לא תהיה שם. זה הכל חלק מאג'נדה. רוצים רפואה בזול. משרד הבריאות הפך בהרבה מובנים לסניף של משרד האוצר, ואין שום נציגות לסקטור כזה ענק של רופאים. זו שערורייה. המדינה רוצה להגביל את שכרם של העצמאים כי זה יוצר לה בעיה עם המשרות הציבוריות שלה. יש להם כל אינטרס לא לשמוע את קולנו ולא להתייחס לבעיות שלנו".
נועם: "כשמטופל מגיע למוסד ציבורי הוא פציינט. כשהוא מגיע לרופא עצמאי בשוק חופשי, כשהוא יכול לבחור את מי שהוא רוצה, אוטומטית הוא הופך ללקוח. המדינה מעדיפה שהוא יהיה פציינט כי הרבה יותר קל לשלוט בזה. ברגע שהוא לקוח והשוק נפתח — הרפואה הציבורית תמות".
"יש נטישה פנימית"
אחד הדברים שמכעיסים ביותר את הרופאים העצמאים הוא השינוי שנגרם בעקבות חוק ההסדרים של 2016, שצימצם משמעותית את היכולת לבחור מנתח בביטוחי בריאות פרטיים ובביטוח הבריאות המשלים בקופות החולים (שב"ן), כך שהבחירה נעשית כיום רק מתוך רשימה מצומצמת.
לדברי בן חיים, "אפשר מחר להעיף רופא עצמאי מהסכם עם חברת הביטוח או בכלל לא לקבל אותו לעבודה בקופ"ח. רופא כזה זה לא מי שהיית רוצה שיטפל בילדים שלך, בהורים שלך או בך. רפואה טובה עולה כסף, ואם מסתכלים עליה רק דרך החור של הגרוש — בסופו של עניין, זה גם יעלה יותר וגם אנשים ייפגעו רפואית".
זה מתחבר לנושא הכי חם בחודשים האחרונים — הירידה מהארץ מצד רופאים, אתם רואים את זה סביבכם?
בן חיים: "אני לא רואה את זה סביבי. מקצוע הרפואה זה המקצוע עם הכי הרבה רגולציות בעולם. לעבור מדינה זה גיהנום ביורוקרטי, ואני אומר את זה כמי שנסע לקנדה עם חמשת ילדיו. עם זאת, יש טאבו שלא מדברים עליו — מהרופאים שקיבלו רישיון בארץ, כמה מזמנם הם מטפלים במטופלים וכמה הם מתעסקים בדברים אחרים כדי להתפרנס. נניח ביטוח לאומי, חוות דעת לבתי משפט או רפואה אסתטית. זה סוג של נטישה פנימית".
שבסו: "דווקא אני שומעת על לא מעט רופאים ששוקלים את זה. הסיבות מורכבות אבל בהחלט קשורות גם לתעסוקה בתור רופא — השכר, תנאי ההעסקה והשחיקה במערכת הציבורית. יש קבוצות וואטסאפ ייעודיות לירידה מהארץ. נכון שהרוב רק מדברים, אבל המגמה הזאת קיימת ובועטת. אם בוועדה רוצים לתכנן מדיניות לטווח הארוך, צריך להתחשב גם בכוח האדם השכיר וגם העצמאי והפרטי כי בסופו של דבר אלה אותם אנשים".
"רופאים אינם רק נתונים בטבלת אקסל"
ממשרד הבריאות נמסר: "מערכת הבריאות הישראלית היא ציבורית באופייה והמשרד עושה מאמצים לחזק ולשמר את מאפייניה הציבוריים. הוועדה המייעצת לתכנון כוח אדם ברפואה הוקמה כחלק מתהליך מקיף שמוביל משרד הבריאות, מתוך הכרה בצורך לקדם צעדים משמעותיים בתחום, בהתבסס על ראייה רחבה של כלל מערכת הבריאות. מטבע הדברים בוועדה לוקחים חלק הארגונים הלוקחים חלק בהכשרת כוח אדם, אשר בשל אופייה הציבורי של המערכת, הם גופים ציבוריים".
יו"ר ארצ"י, ד"ר אייל שפירא: "תכנון כוח אדם רפואי לא מתמצה במספרים בלבד — הוא חייב לכלול את מגוון השיקולים שמעצבים את מציאות מערכת הבריאות. רופאים אינם רק 'משאבים' או 'מספרים' בטבלאות אקסל — הם בני אדם שמקבלים החלטות על בסיס תנאי העסקה, עומסי עבודה, אפשרויות התפתחות מקצועית ואיזון חיים־עבודה.
"רופאים נעים בין המגזר הציבורי לפרטי־עצמאי בהתאם לתנאים שנקבעים במערכת הציבורית, ולכן תכנון שמתעלם מהמגזר העצמאי יגרום לשיבושים חמורים בנגישות הטיפול. מערכת בריאות מתפקדת חייבת לשמור על איזון בין ציבורי לפרטי ולהתחשב בכלל הכוחות הפועלים בה כדי למנוע מחסור ברופאים, פערים בשירותים ותורים בלתי סבירים למטופלים".
