טופס בריאות זה מועבר אליך, ללא התחייבות, על מנת לבחון אם ניתן לקבל עבורך זכויות בגין נזקי גוף או מחלות שאירעו לך, בעבודה או שלא במסגרת העבודה. מומלץ למלא ולשלוח
שם: _________________________ כתובת : ___________________________________________
עיר:________________ טלפון: __________________ טלפון נייד: ___________________________
דואר אלקטרוני: ________________________________ תאריך לידה:________________________
מקום עבודה:____________________ תפקיד: _________________ מספר שנות עבודה:__________
משכורת / פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי): האם גובה המשכורת / פנסיה אותה את/ה מקבל/ת הינה מעל 9,000 ש"ח? כן / לא (הקף).
האם את/ה סובל/ת סבלת מהבעיות הבאות? (להקיף בעיגול)
| א. ירידה בשמיעה/צפצופים כן/לא
ב. פגיעה בריאות/קשיי נשימה כן/לא ג. כאבים בשורש כף היד כן/לא ד. בעיות בגב תחתון/צוואר כן/לא ה. בעיות בברכיים כן/לא ו. בעיה בכתפיים כן/לא ז. סוכרת כן/לא ח. בעיות כלי דם/דליות כן/לא |
ט. כוויות /צלקות כן/לא
י. התקף לב כן/לא יא. אירוע מוחי כן/לא יב. מחלת עור כן/לא יג. מחלת כבד כן/לא יד. בעיות בעיניים כן/לא טו. נפשי (דיכאון, חרדות) כן/לא
|
| טז. סרטן כן/לא פרט סוג: |
|
| יז. אירוע תאונתי (שבר, תאונה וכו') כן/לא | האיבר שנפגע:
|
| יח. מחלות ובעיות רפואיות אחרות כן/לא |
פרט:
|
במקרה של אלמן/ה מועד פטירת בן/בת הזוג והסיבה לפטירה: ___________________________________
האם את/ה מוכר/ת ע"י המוסד לביטוח לאומי בגין תאונת עבודה ו/או מחלת מקצוע ו/או נכות כללית?
האם אתה מוכר ע"י קצין תגמולים/חוק לפיצוי נפגעי גזזת/חוק נפגעי פעולות איבה/חוק נכי רדיפות הנאצים?
אם כן, פרט/י, בגין מה ומה אחוזי הנכות שלך, בגין כל פגיעה
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
את הטופס ניתן למלא ולהעביר לפקס: 08-9393128 או לכתובת דואר אלקטרוני123@mt-law.co.il –, לברורים ניתן להתקשר למספר הטלפון :073-2393151. ומשרד עורכי הדין ישוב אליך בהקדם.
מאמר זה נועד למסירת מידע בלבד ואין לראות בתכנו יעוץ או חוות-דעת.