עולם ביטוחי הבריאות בישראל

 

ביטוח בריאות מכסה מכלול אירועי בריאות בחייו של מבוטח, כגון הצורך בניתוחים, השתלות, תרופות, סיעוד, מחלות קשות וכו’.  בישראל קיים מבחר גדול של שירותים וכיסויים בביטוח הבריאות, הן באמצעות קופות החולים (תכניות לשירותי בריאות נוספים-שב”ן, המכונות גם “ביטוח בריאות משלים”) והן באמצעות חברות ביטוח (פוליסות ביטוח בריאות מסחרי).

 

מה הוא ביטוח בריאות ממלכתי ?

כל תושבי ישראל זכאים לסל שירותים בסיסי כמוגדר ב”חוק ביטוח בריאות ממלכתי”. סל זה ניתן לכלל הציבור באמצעות קופות החולים, והוא ממומן בחלקו מתקציב המדינה, ובחלקו – מדמי ביטוח בריאות אותם גובה המוסד לביטוח לאומי.

 

מה הוא ביטוח שירותי בריאות נוספים )שב”ן) ?

לצד הסל הבסיסי מציעות קופות החולים לציבור, שירותי בריאות נוספים שאינם ניתנים במסגרת הסל הבסיסי ואשר כל אחד יכול לרכוש על-פי בחירתו. ההצטרפות לשירותים אלה היא וולונטרית. שירותים אלה מוכרים בשם שב”ן – שירותי בריאות נוספים.

אדם המבקש להצטרף לתכנית שב”ן של אחת מקופות החולים, חייב להיות חבר באותה קופה ועליו לשלם, בנוסף למס הבריאות,  תשלום נוסף לקופת החולים. תכניות הביטוח המשלים של השב”ן מקיפות יותר מ-50 תחומי כיסוי שונים, המוצעים לרכישה כחבילה אחת. בין השירותים שמציעות תכניות השב”ן ללקוחותיהן – אפשרות לבחור מנתח, השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים, מימון טיפולים רפואיים בחו”ל, רפואה משלימה, קבלת חוות-דעת מרופאים מומחים, רפואת שיניים, ייעוץ דיאטני ועוד.

התשלום החודשי נקבע על-ידי קופות החולים, לפי קבוצות גיל. קופת החולים מחויבת לצרף לתכנית כל חבר המעוניין בכך, בלא קשר למצבו הבריאותי. שירותי השב”ן עשויים להשתנות מעת לעת, גם ביחס לחברים שכבר הצטרפו לתכנית, בכפוף לאישור משרד הבריאות והתראה מראש למבוטחים. כיום בכל קופות החולים מוצעים למבוטחים במסגרת השב”ן שני רבדים של “ביטוח” והשיקול אם להצטרף ולאיזה מהרבדים להצטרף נתון לבחירת המבוטח. ברוב קופות החולים, רכישת הרובד השניה תלויה בחברות ברובד הראשון.​​

השירותים הניתנים באמצעות קופות החולים, מפוקחים על-ידי האגף לפיקוח ובקרה על קופות חולים ושב”ן, במשרד הבריאות

 

מה הוא ביטוח בריאות פרטי מסחרי ?

חברות ביטוח מציעות שלושה סוגי כיסויים לביטוח בריאות: כיסוי מוסף, כיסוי שאינו כלול בסל הבסיסי או בשב”ן, כגון ביטוח סיעודי.

כיסוי תחליפי
כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או בשב”ן, כגון כיסוי עבור ניתוחים. כיסוי מסוג זה  אף מרחיב את השירותים הכלולים בסל הבסיסי, כגון כיסוי עבור השתלות, גם במקרים שאינם מכוסים בסל הבסיסי.

כיסוי משלים
כיסוי זה משלים כיסויים הניתנים בסל הבסיסי או בשב”ן. התשלום למבוטח מתבצע באופן הבא – חברת הביטוח, מקזזת את התשלומים שקיבל המבוטח מקופת החולים במסגרת זכויותיו. לצורך מימוש הזכויות, יש לפנות גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח, שמשלמת רק את החלק שקופת החולים לא שילמה.​

כל אדם יכול לבחור בסוג הביטוח הפרטי שבו הוא מעוניין. הפרמיות נקבעות על-פי סוג הכיסוי הביטוחי ורמת הסיכון האישי-ביטוחי של המבוטח.​

ביטוחי בריאות באמצעות חברות ביטוח, מפוקחים ע”י המפקח על הביטוח שהוא גם הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, במשרד האוצר

 

 

הידעת ?

בשנת 2016 הונהגה רפורמה בשוק ביטוחי הבריאות המסחריים במטה לייצר אחידות בן הפוליסות,

בין השלכות הרפורמה :

#   עלות מופחתת לביטוח הבריאות לצד הגבלה בכיסויי הביטוח

#   העלאת סכום ההשתתפות עצמית למבוטח (עד 4000 ₪ השתתפות עצמית!)

#   ביטול ‘הסדר החזר’ – אשר אפשר למבוטחים לבחור את הרופא המטפל באופן חופשי

 

קצת נתונים

#   5% מכלל תושבי ישראל מחזיקים בביטוח שב”ן

#   9% מחזיקים בביטוח בריאות מסחרי הנערך באמצעות חברות ביטוח

#   ההוצאה הפרטית על בריאות עומדת על 906 ₪ (5.9% מההכנסה הכספית הממוצעת של משק בית)

#   נכון לשנת 2016 ההוצאה על ביטוחים פרטיים עמדה על 3.8 מיליארד ₪

#   כיום (2018) רק 25% מכלל ביטוחי הבריאות המסחריים נרכשו לאחר הרפורמה ב 2016

#   עד סוף 2020 60% מכלל ביטוחי הבריאות המסחריים יכנסו תחת הסדרים קולקטיבים תחת הרפורמה.

#   תכניות השב”ן של קופות החולים סיימו את שנת 2016 בעודף מצרפי של כ-189 מיליון ₪

#   שיעור ההחזר בתחום ביטוחי הבריאות עומד על 46%.

#   חברות הביטוח גוזרות קופון של 54% מהסכום שגבו כפרמיה!

 

ארצ”י – ארגון הרופאים העצמאים (ע”ר), הראשון והיחיד בישראל, קם בשנת 2017 על ידי רופאים עצמאים למען חיזוק מעמדם, ביסוס כוחם וייצוגם של הרופאים העצמאים אל מול מקבלי ההחלטות; לצד הנגשה של מערכת הבריאות הפרטית לכמה שיותר מאזרחי ישראל.

 

מה ארצ”י עושה למען הרופאים העצמאים ?

 

ייצוג מול המחוקק | הגנה על זכויות הרופא העצמאי | הגנה על תדמית הרופא העצמאי

סל שירותים מקצועי מסובסד  | ייעוץ משפטי והכוונה כלכלית

 

שינוי גודל גופנים